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Franchise ou délai de carence : comment choisir en prévoyance
Le délai de carence court une seule fois, à partir de la date d'effet du contrat de prévoyance. La franchise court à chaque arrêt de travail et vous en choisissez la durée à la souscription, de 15 à 90 jours. Un travailleur non salarié la fixe en tenant compte des indemnités de la CPAM, versées à partir du 4e jour d'arrêt.
Votre écart en cas d'arrêt
Indemnités d'arrêt et reste à charge
Votre caisse
Revenu annuel (bénéfice)
60 000 €
Durée de l'arrêt
Reste à votre charge
9 066 €
- SSI, jours 4 à 90
- 5 728 € · 65,84 €/jour
- Revenu perdu sur 3 mois
- 14 795 €
Partie 01
Le délai de carence : 3 à 12 mois après la date d'effet
Définition
Le délai de carence (ou délai d'attente) est la période qui suit la date d'effet du contrat pendant laquelle une maladie ne donne droit à aucune prestation. Il s'applique une seule fois, au début du contrat, et l'assureur en fixe la durée dans les conditions générales.
Durées indiquées dans les contrats de prévoyance individuelle :
Exemple :
Paul, plombier, adhère à un contrat qui prend effet le 1er janvier avec 6 mois de carence pour la maladie. Une grippe qui l'arrête le 1er avril n'ouvre aucune indemnité du contrat. Une chute de l'escabeau le 1er février est indemnisée, car son contrat couvre l'accident sans carence.
Raison d'être de la carence
La carence protège l'assureur de l'antisélection, c'est-à-dire l'adhésion d'une personne qui se sait déjà malade au moment de signer.
Les exceptions au délai de carence
Certains assureurs suppriment le délai de carence dans l'une de ces situations :
Partie 02
La franchise de chaque arrêt : 15 à 90 jours
Définition
La franchise est le nombre de jours entre le premier jour d'arrêt de travail et le premier jour indemnisé par le contrat. Elle s'applique à chaque nouvel arrêt, pendant toute la vie du contrat.
Franchises proposées :
Exemple :
Avec une franchise de 30 jours, un arrêt de 45 jours donne droit à 15 jours d'indemnités, du 31e au 45e jour.
Une franchise par cause d'arrêt
Les conditions particulières indiquent la franchise retenue pour la maladie, pour l'accident et pour l'hospitalisation lorsque ces durées diffèrent. Le rachat de franchise est une option payante qui raccourcit la franchise de l'une de ces causes.
Le décompte des jours de franchise
Écart de cotisation indicatif selon la franchise :
| Franchise | Variation tarifaire |
|---|---|
| 15 jours | Hausse de 20 à 30 % |
| 30 jours | Référence |
| 60 jours | Baisse de 10 à 15 % |
| 90 jours | Baisse de 20 à 25 % |
Partie 03
Délai de carence ou franchise : que choisir ?
Un contrat de prévoyance combine les deux délais : la carence au début du contrat, puis la franchise à chaque arrêt. Votre choix porte sur la durée de la franchise. La carence se réduit uniquement lorsque vous reprenez un contrat antérieur sans interruption.
| Critère | Délai de carence | Franchise |
|---|---|---|
| **Point de départ** | Date d'effet du contrat | Premier jour de chaque arrêt |
| **Durée** | 3 à 12 mois | 15 à 90 jours |
| **Fréquence** | Une seule fois | À chaque arrêt |
| **Objectif** | Éviter l'antisélection | Maîtriser la cotisation |
| **Qui la fixe** | L'assureur | Vous la fixez à la souscription |
| **Risques visés** | Maladie surtout | Tous les arrêts |
Cas pratique :
Marie souscrit une prévoyance le 1er janvier avec 6 mois de carence pour la maladie et une franchise de 30 jours.
Scénario 1 (15 mars, maladie) :
Aucune indemnité du contrat : l'arrêt tombe dans le délai de carence.
Scénario 2 (15 août, maladie, arrêt de 60 jours) :
60 jours d'arrêt moins 30 jours de franchise : 30 jours indemnisés.
Scénario 3 (15 février, accident, arrêt de 45 jours) :
45 jours d'arrêt moins 30 jours de franchise : 15 jours indemnisés, sans carence pour l'accident.
Partie 05
Comment choisir sa franchise selon son épargne et ses charges ?
Retenez une franchise égale au nombre de jours d'arrêt que votre épargne de précaution finance en plus des indemnités de la CPAM.
Les trois données à réunir :
Repères selon l'épargne :
| Épargne de précaution | Franchise indicative |
|---|---|
| Moins d'un mois de charges | 15 à 30 jours |
| 1 à 2 mois de charges | 30 à 60 jours |
| Plus de 2 mois de charges | 60 à 90 jours |
Repères selon le profil :
| Profil | Franchise indicative |
|---|---|
| Débutant avec peu d'épargne | 15 à 30 jours |
| Installé avec une épargne moyenne | 30 à 60 jours |
| Expérimenté avec une bonne épargne | 60 à 90 jours |
| Revenus élevés et épargne conséquente | 90 jours |
| Métier à risque physique | Franchise courte |
| Revenus irréguliers | 30 à 60 jours |
Exemple chiffré : une kinésithérapeute libérale
Claire déclare un revenu annuel moyen de 60 000 € sur 3 ans. Ses dépenses atteignent 4 500 € par mois (cabinet et foyer), soit 150 € par jour, et son épargne de précaution s'élève à 6 000 €.
Claire choisit une franchise de 60 jours.
Questions fréquentes
Changer de franchise demande un avenant au contrat. Certains assureurs acceptent cet avenant à chaque échéance annuelle. Une franchise plus courte augmente la cotisation à partir de la date d'effet de l'avenant. Lisez la clause de modification des garanties dans les conditions générales avant de demander l'avenant.
La réponse figure dans la clause de rechute des conditions générales. Certains contrats prévoient une franchise unique lorsque la rechute survient dans les 6 mois suivant l'arrêt initial : l'indemnisation reprend dès le premier jour du nouvel arrêt. Sans cette clause, la franchise court de nouveau en entier.
Si vous aviez une prévoyance précédente sans interruption de plus de 2 mois, fournissez une attestation de votre ancien assureur. Le nouveau contrat reprend alors l'ancienneté acquise lorsque ses conditions générales le prévoient. Signez le nouveau contrat avant de résilier l'ancien.
Le contrat applique les deux délais. L'assureur fixe la carence, qui court une seule fois à partir de la date d'effet. La franchise, de 15 à 90 jours à votre choix, court à chaque arrêt. Fixez sa durée d'après votre épargne de précaution et les indemnités que la CPAM verse à un indépendant à partir du 4e jour d'arrêt.
Pour l'accident, oui : les contrats qui couvrent l'accident dès la date d'effet n'appliquent aucune carence. Pour la maladie, la carence de 3 à 12 mois disparaît lorsque l'ancien assureur atteste que vous reprenez un contrat antérieur sans interruption. La franchise reste due à chaque arrêt.
Adapter ce guide à votre profession
Chaque caisse verse des prestations différentes. Les montants de votre caisse et les garanties à viser figurent sur la fiche de votre métier.
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