Assuré en affection de longue durée relisant son tableau de garanties de mutuelle

Mutuelle ALD : le reste à charge après la prise en charge à 100 %

Mutuelle ALD : forfait journalier de 23 €, franchises plafonnées à 70 €, médicaments à 15 %. Le reste à charge chiffré et les garanties à choisir.

12 novembre 202618 min de lecture
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L'essentiel

Mutuelle ALD : faut-il en garder une avec le 100 % ?

Oui : en 2026, un assuré en affection de longue durée paie encore 23 € par jour d'hospitalisation et jusqu'à 140 € par an de participations forfaitaires et de franchises. Une mutuelle ALD reste utile : le 100 % rembourse la base de la Sécurité sociale pour les seuls soins inscrits au protocole de soins. Les dépassements d'honoraires, les soins sans lien avec la maladie et, depuis le 1er octobre 2026, 85 % de la base des médicaments à service médical rendu faible restent à votre charge. Cette situation touche 14 millions de personnes, soit 20 % de la population couverte en 2024.

Combien reste-t-il à payer en ALD en 2026 ?

Une année type laisse 393,20 € à payer sans complémentaire. L'exemple retient un assuré de 58 ans suivi pour un diabète : 70 € de participations forfaitaires au plafond, 70 € de franchises sur les médicaments au plafond, 92 € de forfait journalier pour 4 jours d'hôpital, 100 € de dépassements chez un endocrinologue de secteur 2 et 61,20 € pour un médicament remboursé à 15 %. Avec un contrat responsable qui couvre le forfait journalier, ces dépassements et le ticket modérateur des médicaments à 15 %, la facture tombe à 140 €. Ce solde correspond aux participations et aux franchises, que la loi interdit à un contrat responsable de rembourser. Le forfait de 32 € sur les actes lourds ne s'applique pas aux actes liés à l'ALD.

Quelles garanties choisir quand on est en ALD ?

Tout contrat responsable rembourse intégralement et sans limite de durée le forfait journalier de 23 €. Les autres postes dépendent du tableau de garanties. Pour les dépassements d'honoraires, une garantie à 200 % de la base couvre jusqu'à 100 % de la base au-delà du tarif. Chez un médecin non signataire de l'OPTAM, un contrat responsable plafonne cette prise en charge à 100 % du tarif de responsabilité. Le contrat fixe la garantie chambre particulière en euros par nuit. Les médicaments remboursés à 15 % sont le poste qui a changé pour les assurés en ALD le 1er octobre 2026 : vérifiez le taux que votre contrat leur applique. L'optique, le dentaire et l'audition suivent les taux habituels. Le panier 100 % Santé y supprime le reste à charge.

Une mutuelle peut-elle refuser un assuré en ALD ?

Non sur un contrat solidaire : depuis 2002, ce statut interdit le questionnaire médical et toute cotisation fixée selon l'état de santé. En 2021, 98 % des bénéficiaires d'une complémentaire privée détenaient un contrat responsable. Votre tarif dépend de l'âge, du lieu de résidence et des garanties choisies. L'ALD n'entre pas dans le calcul. Après un an d'adhésion, vous pouvez changer de contrat à tout moment et sans frais grâce à la résiliation infra-annuelle ouverte le 1er décembre 2020. Elle prend effet un mois après que l'assureur a reçu votre demande.

Combien coûte une complémentaire santé en ALD selon l'âge ?

En 2021, la prime mensuelle moyenne d'un contrat individuel atteignait 93 € à 60 ans, 127 € à 75 ans et 146 € à 85 ans. Entre 2019 et 2021, elle a progressé de 7 % à 60 ans et de 12 % à 85 ans, et de 16 % à 85 ans sur les contrats de milieu de gamme. Après 60 ans, l'hospitalisation passe en tête des priorités : 10 jours d'hôpital représentent 230 € de forfait journalier en 2026, sans compter la chambre particulière et les dépassements des chirurgiens. L'audition vient ensuite, car une aide auditive hors panier 100 % Santé laisse un reste à charge que seul un forfait renforcé couvre.

Indépendant en ALD : quelle mutuelle et quelle prévoyance ?

Les indemnités journalières d'un artisan ou d'un commerçant plafonnent à 65,84 € bruts par jour depuis le 1er janvier 2026. Elles valent 1/730 du revenu annuel moyen, plafonné à 48 060 €, et sont nulles sous 4 582 €. En ALD, le délai de carence de 3 jours ne s'applique qu'au premier arrêt lié à l'affection sur 3 ans. Depuis le 15 octobre 2026, un arrêt ininterrompu pour longue maladie est indemnisé 1 an au maximum, contre 3 ans auparavant. La prévoyance complète ce revenu. Côté frais de santé, une complémentaire souscrite dans le cadre de la loi Madelin a des cotisations déductibles du bénéfice imposable, dans une enveloppe plafonnée par l'article 154 bis du Code général des impôts.

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Une mutuelle ALD reste utile même avec une prise en charge à 100 % : en 2026, un assuré en affection de longue durée paie encore 23 € par jour d'hospitalisation, jusqu'à 140 € par an de participations forfaitaires et de franchises, ses dépassements d'honoraires et, depuis le 1er octobre 2026, 85 % de la base de remboursement des médicaments à service médical rendu faible. Le « 100 % » couvre la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins liés à la maladie reconnue, et seulement eux. Les sections suivantes donnent le reste à charge d'une année type, les garanties qui le réduisent et les cotisations moyennes par âge. Le senior et le travailleur indépendant en ALD ont chacun leur section.

À retenir :

  • En 2024, 14 millions de personnes étaient prises en charge pour une ALD de la liste, soit 20 % de la population couverte.
  • Depuis le 1er mars 2026, le forfait journalier hospitalier vaut 23 € par jour (17 € en psychiatrie) et reste dû en ALD.
  • Depuis le 1er octobre 2026, les plafonds annuels de la participation forfaitaire et des franchises médicales sont de 70 € chacun, soit 140 € au maximum par personne.
  • Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à service médical rendu faible prescrits pour une ALD sont remboursés à 15 %.
  • Depuis le 15 octobre 2026, un arrêt de travail ininterrompu pour longue maladie est indemnisé 1 an au maximum, contre 3 ans auparavant.

Mutuelle ALD : a-t-on encore besoin d'une complémentaire avec le 100 % ?

Oui, car le remboursement à 100 % s'arrête à la base de remboursement (le tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque acte) et aux soins inscrits au protocole. Restent à payer les dépassements de ce tarif, les soins absents du protocole et les forfaits que la loi laisse au patient. Avec une mutuelle ALD, vous récupérez la part de ces frais que le contrat a le droit de rembourser.

L'enjeu concerne une population nombreuse. En 2024, 14 millions d'assurés, tous régimes confondus, bénéficiaient d'une prise en charge pour une affection de la liste, et 1 414 000 nouvelles admissions ont été enregistrées la même année, dont 25 % pour une tumeur maligne et 18 % pour un diabète.

Le diagnostic d'une ALD ne supprime pas les autres besoins de santé. Une personne suivie pour un diabète a besoin de lunettes et de soins dentaires comme les autres assurés. Ces soins sans lien avec l'affection sont remboursés aux taux habituels. Le ticket modérateur (la part du tarif que la Sécurité sociale laisse au patient) reste alors à payer, et seule une complémentaire le prend en charge. Sur l'ordonnance, cette séparation est visible : l'ordonnance bizone porte en haut les soins liés à l'ALD, remboursés à 100 %, et en bas les autres soins, remboursés au taux normal.

Après la reconnaissance de la maladie, la question utile porte sur le niveau de garanties de votre mutuelle ALD et sur les postes à renforcer.

Que couvre la prise en charge à 100 % d'une affection de longue durée ?

Les soins liés à une ALD exonérante sont remboursés à 100 % de la base de la Sécurité sociale, sans ticket modérateur. Trois catégories ouvrent droit à cette exonération :

  1. ALD 30. La liste réglementaire compte aujourd'hui 29 affections, dont le diabète de type 1 et de type 2, les tumeurs malignes, l'insuffisance cardiaque grave, la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques. L'hypertension artérielle sévère en a été retirée en 2011.
  2. ALD 31, dite « hors liste ». Elle couvre une maladie grave absente de la liste, dont la durée prévisible dépasse 6 mois et dont le traitement comporte des médicaments ou un appareillage, avec au moins 2 critères sur 4 (hospitalisation à venir, actes techniques répétés, examens biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents).
  3. ALD 32. Elle concerne les polypathologies : plusieurs affections qui entraînent ensemble un état invalidant et des soins de plus de 6 mois.

L'ALD non exonérante fonctionne autrement, et le besoin de mutuelle ALD y est plus fort. Elle concerne une maladie qui impose un arrêt de travail ou des soins continus de plus de 6 mois sans figurer parmi les cas exonérants. Les soins restent remboursés aux taux habituels, et le statut sert surtout à ouvrir droit à des indemnités journalières au-delà de 6 mois d'arrêt.

Dans les deux cas, le médecin traitant rédige un protocole de soins : ce document liste les soins et traitements liés à l'affection. Le médecin conseil de l'Assurance Maladie le valide pour une durée déterminée, renouvelable pour une durée équivalente ou pour 10 ans, sans limite d'âge ni de nombre de renouvellements. Un soin absent du protocole est remboursé au taux normal.

La réforme du 1er octobre 2026 laisse ce principe en place. L'Assurance Maladie le formule ainsi : « le principe de prise en charge à 100 % des autres soins liés à l'ALD n'est pas remis en cause ». Seuls les médicaments à service médical rendu faible sortent de l'exonération.

Combien reste-t-il à payer en ALD en 2026 ?

Sept postes restent à la charge d'un assuré en ALD exonérante, même pour les soins inscrits au protocole. Une mutuelle ALD responsable a le droit d'en rembourser trois :

Poste Montant en vigueur Plafond Remboursable par un contrat responsable
Participation forfaitaire 2 € par consultation, acte de biologie ou de radiologie 8 € par jour, 70 € par an Non
Franchise sur les médicaments 1 € par boîte 70 € par an, tous postes de franchise confondus Non
Franchise sur les actes paramédicaux 1 € par acte 4 € par jour Non
Franchise sur les transports sanitaires 4 € par trajet 8 € par jour Non
Forfait journalier hospitalier 23 € par jour (17 € en psychiatrie) Aucun Oui, intégralement et sans limite de durée
Dépassements d'honoraires Montant libre en secteur 2 Aucun Oui, dans les limites du contrat
Médicaments à SMR faible 85 % de la base depuis le 1er octobre 2026 Aucun Selon le contrat

La participation forfaitaire et les franchises restent dues en ALD : l'affection de longue durée ne figure pas parmi leurs cas d'exonération. Leurs plafonds annuels sont passés de 50 € à 70 € chacun au 1er octobre 2026, soit 140 € au maximum par personne et par année civile.

Deux forfaits sont allégés. Le forfait de 32 € sur les actes lourds (les actes techniques les plus coûteux) n'est pas demandé pour les actes en rapport avec l'ALD inscrits au protocole. Le forfait patient urgences, de 23 € pour un passage aux urgences sans hospitalisation, descend à 9,96 € pour un assuré en ALD, quel que soit le motif du passage.

Le reste à charge d'une année type en ALD

Prenons un assuré de 58 ans reconnu en ALD exonérante pour un diabète de type 2, sur une année entière aux règles en vigueur depuis le 1er octobre 2026. Les volumes de soins sont une hypothèse de travail.

  1. Participations forfaitaires. 40 consultations et analyses à 2 € donnent 80 €, ramenés au plafond de 70 €.
  2. Franchises sur les médicaments. 84 boîtes à 1 € donnent 84 €, ramenés au plafond de 70 €.
  3. Hospitalisation. Un séjour de 4 jours, jour de sortie compris, coûte 4 × 23 € = 92 € de forfait journalier.
  4. Dépassements. Quatre consultations chez un endocrinologue de secteur 2 avec 25 € de dépassement chacune laissent 100 €.
  5. Médicament à SMR faible. Douze boîtes à 6 € remboursées à 15 % laissent 12 × 5,10 € = 61,20 €.

Sans complémentaire, la facture annuelle atteint 393,20 €. Avec une mutuelle ALD responsable qui couvre le forfait journalier, les dépassements de 25 € et le ticket modérateur des médicaments à 15 %, elle tombe à 140 €, le montant des participations et des franchises que la loi interdit de rembourser. Notre analyse de la baisse des remboursements de la Sécurité sociale et de son transfert vers la mutuelle chiffre l'effet des déremboursements successifs sur les cotisations.

Chambre d'hôpital avec boîtes de médicaments et calendrier des jours d'hospitalisation

Quelles garanties regarder dans une mutuelle ALD ?

Une mutuelle ALD efficace renforce les postes que le 100 % ne couvre pas. Lisez ces six lignes de votre tableau de garanties :

  1. Dépassements d'honoraires. Le contrat exprime sa garantie en pourcentage de la base de remboursement (BR) : 150 % BR rembourse jusqu'à 50 % de la base au-delà du tarif, 200 % BR jusqu'à 100 %. Pour un médecin non signataire de l'OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée, l'engagement d'un médecin de secteur 2 à modérer ses dépassements), un contrat responsable plafonne la prise en charge à 100 % du tarif de responsabilité, et la garantie doit être inférieure d'au moins 20 % de ce tarif à celle prévue pour les médecins OPTAM. Pour les médecins OPTAM, aucun plafond ne s'applique.
  2. Forfait journalier hospitalier. Un contrat responsable le rembourse intégralement et sans limite de durée. La garantie mérite une vérification sur un contrat non responsable.
  3. Chambre particulière. L'Assurance Maladie ne la rembourse pas. L'établissement la facture à la nuit. Le contrat fixe un montant par jour et, sur certains contrats, un nombre de jours par an.
  4. Médicaments à SMR faible. Un contrat responsable doit couvrir 100 % de la base des médicaments à service médical rendu majeur, remboursés à 65 %. Pour les médicaments à 15 %, la garantie dépend du contrat, et c'est le poste qui a changé pour les assurés en ALD au 1er octobre 2026.
  5. Optique, dentaire et audition. Ces soins sont rarement liés à l'ALD et suivent les taux habituels. Le panier 100 % Santé (une sélection de lunettes, prothèses dentaires et aides auditives sans reste à charge) est accessible avec tout contrat responsable. Les équipements hors panier dépendent des forfaits du contrat.
  6. Assistance et services. Aide-ménagère après une hospitalisation, transport, garde des enfants : la notice d'assistance du contrat fixe pour chacune un nombre d'heures et une durée.

En 2021, 98 % des bénéficiaires d'une complémentaire privée détenaient un contrat responsable, le format de référence pour une mutuelle ALD. Ce format donne accès au tiers payant sur les garanties obligatoires, ce qui supprime l'avance de frais au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Une mutuelle peut-elle refuser ou surtaxer un assuré en ALD ?

Un contrat solidaire ne le permet pas. Depuis 2002, ce statut interdit à l'assureur de soumettre l'adhérent à un questionnaire médical et de fixer la cotisation en fonction de son état de santé. Le contrat dit « responsable et solidaire », qui couvre la quasi-totalité du marché, cumule cette protection avec les garanties planchers décrites plus haut. Un assuré en ALD souscrit au même tarif qu'un assuré du même âge, au même lieu de résidence et au même niveau de garanties.

L'adhésion à un contrat solidaire ne demande aucune déclaration de l'ALD, puisque l'état de santé n'entre ni dans l'acceptation ni dans le tarif.

Changer de contrat reste possible à tout moment après un an d'adhésion. La loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 a ouvert ce droit de résiliation infra-annuelle le 1er décembre 2020 : la résiliation prend effet un mois après que l'assureur a reçu la notification. Elle n'entraîne ni frais ni pénalité. Un assuré en ALD dont le contrat couvre mal les dépassements ou la chambre particulière peut migrer vers une mutuelle ALD mieux construite sans attendre l'échéance.

Combien coûte une mutuelle ALD selon l'âge ?

La cotisation d'une mutuelle ALD dépend de l'âge, du niveau de garanties et du lieu de résidence. La maladie n'entre pas dans le calcul d'un contrat solidaire. Les seules moyennes publiques fiables portent sur les contrats individuels et datent de 2021 :

Âge de l'assuré de référence Prime mensuelle moyenne en 2019 Prime mensuelle moyenne en 2021 Évolution
20 ans 36 € 33 € -7 %
40 ans 59 € 59 € Stable
60 ans 87 € 93 € +7 %
75 ans 115 € 127 € +11 %
85 ans 130 € 146 € +12 %

La hausse touche surtout les assurés âgés : entre 2019 et 2021, la prime des contrats de milieu de gamme a progressé de 16 % en moyenne à 85 ans. Cette hausse est susceptible de se poursuivre. Un devis actualisé reste la seule base de comparaison valable. Pour comparer un tarif d'appel à son coût total, notre guide du coût réel d'une mutuelle santé sur dix ans détaille la méthode.

Mutuelle ALD après 60 ans : hospitalisation et audition d'abord

Après 60 ans, une mutuelle ALD doit d'abord protéger contre les séjours hospitaliers. Un séjour de 10 jours représente 230 € de forfait journalier en 2026, auxquels s'ajoutent la chambre particulière et les dépassements des chirurgiens et anesthésistes. Le poste audition vient ensuite : une aide auditive hors panier 100 % Santé laisse un reste à charge que seul un forfait renforcé couvre.

Le senior en ALD a intérêt à comparer deux ou trois niveaux de garanties chez le même assureur. À 75 ans, la prime moyenne atteignait 127 € par mois en 2021, soit 1 524 € par an. Un niveau de garanties surdimensionné sur l'optique ou les médecines douces pèse sur ce budget sans réduire le reste à charge lié à la maladie. Notre article sur la meilleure mutuelle santé selon votre profil compare les priorités d'un actif et d'un retraité.

Indépendant ou dirigeant en ALD : mutuelle Madelin et prévoyance

Un travailleur indépendant en ALD organise deux protections. La mutuelle couvre les frais de santé. La prévoyance maintient le revenu pendant les arrêts de travail. Une mutuelle ALD souscrite dans le cadre de la loi Madelin (le dispositif de l'article 154 bis du Code général des impôts réservé aux travailleurs non salariés au régime réel) a un avantage fiscal : ses cotisations se déduisent du bénéfice imposable dans une enveloppe plafonnée. Le calcul de ce plafond est détaillé dans notre guide de la mutuelle TNS Madelin et de sa déduction fiscale.

Les indemnités journalières du régime obligatoire restent modestes. Pour un artisan ou un commerçant, elles valent 1/730 du revenu annuel moyen des trois dernières années, plafonné à 48 060 € en 2026, soit 65,84 € bruts par jour au maximum depuis le 1er janvier 2026. Elles sont nulles sous 4 582 € de revenu annuel moyen pour un arrêt commençant en 2026. L'ALD apporte un avantage : le délai de carence de 3 jours ne s'applique qu'au premier arrêt lié à l'affection, sur une période de 3 ans.

La durée d'indemnisation a baissé à l'automne 2026. Depuis le 15 octobre 2026, la durée d'un arrêt de travail ininterrompu pour longue maladie ne peut pas dépasser 1 an, contre 3 ans auparavant. La règle s'applique aux arrêts prescrits à partir de cette date et aux arrêts en cours qui atteignent 6 mois à compter du 15 octobre 2026. Un arrêt qui dépassait déjà 6 mois à cette date garde le plafond de 3 ans. Notre article sur la durée indemnisée des ALD non exonérantes détaille le calendrier.

Pour un dirigeant, ce plafond d'un an rend la prévoyance décisive : un contrat d'indemnités journalières et d'invalidité prend le relais du régime obligatoire et maintient un revenu au-delà de 65,84 € par jour. Avant de signer, relisez les exclusions et les conditions d'acceptation du contrat de prévoyance.

FAQ : mutuelle ALD et prise en charge à 100 %

Faut-il garder une mutuelle ALD quand on est pris en charge à 100 % ?

Oui. Le 100 % couvre la base de remboursement des soins inscrits au protocole. Le forfait journalier de 23 € par jour depuis le 1er mars 2026, les dépassements d'honoraires, les médicaments à SMR faible remboursés à 15 % depuis le 1er octobre 2026 et les soins sans lien avec l'ALD restent à payer. Une complémentaire responsable rembourse le forfait journalier sans limite de durée et, selon ses garanties, les autres postes.

Une mutuelle peut-elle augmenter ma cotisation à cause de mon ALD ?

Un contrat solidaire l'interdit : depuis 2002, ce statut exclut le questionnaire médical et toute cotisation fixée selon l'état de santé. Votre cotisation suit l'âge, le lieu de résidence et le niveau de garanties choisi. Une hausse annuelle s'applique à tous les adhérents d'un même contrat, quel que soit leur état de santé.

Les franchises médicales s'appliquent-elles en ALD ?

Oui. La franchise de 1 € par boîte de médicaments, de 1 € par acte paramédical et de 4 € par transport sanitaire s'applique aux assurés en ALD, avec un plafond de 70 € par an et par personne depuis le 1er octobre 2026. La participation forfaitaire de 2 € suit le même plafond annuel de 70 €. Un contrat responsable n'a pas le droit de les rembourser.

Peut-on changer de mutuelle quand on est en ALD ?

Oui. Après un an d'adhésion, la résiliation infra-annuelle ouverte le 1er décembre 2020 vous permet de changer de contrat à tout moment. La résiliation prend effet un mois après que l'assureur a reçu votre demande. Elle n'entraîne aucun frais. Le nouvel assureur d'un contrat solidaire ne peut pas vous soumettre à un questionnaire médical. Il ne peut pas non plus majorer votre tarif à cause de l'ALD.

Qu'est-ce qui change pour les médicaments en ALD depuis le 1er octobre 2026 ?

Le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026 supprime l'exonération du ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu faible prescrits dans le cadre d'une ALD. Ces médicaments sont remboursés à 15 % de leur base, et les 85 % restants passent à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire. Les autres soins liés à l'ALD restent remboursés à 100 %.

Comment France Épargne vous aide à choisir votre complémentaire en ALD

France Épargne est un courtier indépendant immatriculé à l'ORIAS sous le numéro 23001687. Le cabinet n'a aucun lien capitalistique avec un assureur. Pour une personne en ALD, l'accompagnement porte sur trois points.

Comparaison des contrats. Votre conseiller compare les garanties de mutuelle ALD de plus de 25 assureurs partenaires sur les postes qui pèsent en ALD : dépassements d'honoraires, chambre particulière, médicaments à 15 %, audition.

Conseiller dédié. Un même interlocuteur suit votre dossier et s'engage à vous répondre sous 6 heures. Le cabinet ne passe par aucun plateau téléphonique.

Indépendants et dirigeants. Le même conseiller étudie ensemble votre mutuelle Madelin et votre prévoyance. Un seul dossier couvre alors les frais de santé et le revenu pendant un arrêt.

Pour commencer, notre comparateur de mutuelle vous aide à lire les offres avant de demander une étude personnalisée.

Avant de signer : les vérifications à faire sur votre contrat

Relisez votre tableau de garanties sur quatre lignes : le pourcentage de remboursement des dépassements d'honoraires, la chambre particulière, le taux appliqué aux médicaments remboursés à 15 % et le forfait audition. Vérifiez que votre contrat est responsable et solidaire, puis comparez son coût annuel au reste à charge de votre propre année de soins, chiffré avec les montants de 2026. Si votre contrat a plus d'un an et laisse des dépassements ou des médicaments à votre charge, une nouvelle mutuelle ALD peut prendre le relais un mois après votre demande de résiliation.

À lire également :

Sources :

Questions fréquentes

Faut-il garder une mutuelle ALD quand on est pris en charge à 100 % ?
Oui. Le 100 % couvre la base de remboursement des soins inscrits au protocole. Le forfait journalier de 23 € par jour depuis le 1er mars 2026, les dépassements d'honoraires, les médicaments à SMR faible remboursés à 15 % depuis le 1er octobre 2026 et les soins sans lien avec l'ALD restent à payer. Une complémentaire responsable rembourse le forfait journalier sans limite de durée et, selon ses garanties, les autres postes.
Une mutuelle peut-elle augmenter ma cotisation à cause de mon ALD ?
Un contrat solidaire l'interdit : depuis 2002, ce statut exclut le questionnaire médical et toute cotisation fixée selon l'état de santé. Votre cotisation suit l'âge, le lieu de résidence et le niveau de garanties choisi. Une hausse annuelle s'applique à tous les adhérents d'un même contrat, quel que soit leur état de santé.
Les franchises médicales s'appliquent-elles en ALD ?
Oui. La franchise de 1 € par boîte de médicaments, de 1 € par acte paramédical et de 4 € par transport sanitaire s'applique aux assurés en ALD, avec un plafond de 70 € par an et par personne depuis le 1er octobre 2026. La participation forfaitaire de 2 € suit le même plafond annuel de 70 €. Un contrat responsable n'a pas le droit de les rembourser.
Peut-on changer de mutuelle quand on est en ALD ?
Oui. Après un an d'adhésion, la résiliation infra-annuelle ouverte le 1er décembre 2020 vous permet de changer de contrat à tout moment. La résiliation prend effet un mois après que l'assureur a reçu votre demande. Elle n'entraîne aucun frais. Le nouvel assureur d'un contrat solidaire ne peut pas vous soumettre à un questionnaire médical. Il ne peut pas non plus majorer votre tarif à cause de l'ALD.
Qu'est-ce qui change pour les médicaments en ALD depuis le 1er octobre 2026 ?
Le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026 supprime l'exonération du ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu faible prescrits dans le cadre d'une ALD. Ces médicaments sont remboursés à 15 % de leur base, et les 85 % restants passent à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire. Les autres soins liés à l'ALD restent remboursés à 100 %.
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