Glossaire Mutuelle Santé

Réforme permettant un reste à charge zéro sur certains équipements optiques, dentaires et auditifs pour les assurés ayant une mutuelle responsable.

Acte autre qu'une consultation : radiologie, chirurgie, analyses, etc. Codifié dans la nomenclature CCAM.

Ancien nom de la CSS avant 2019. Maintenant fusionnée avec la CMU-C dans la Complémentaire Santé Solidaire.

Maladie grave ou chronique bénéficiant d'une prise en charge à 100% par la Sécu pour les soins liés.

Site et application de l'Assurance Maladie pour suivre ses remboursements, télécharger des attestations, etc.

Accord de 2013 rendant obligatoire la mutuelle d'entreprise pour tous les salariés du privé depuis le 1er janvier 2016.

Branche de la Sécurité sociale gérant les remboursements de soins. Accessible via Ameli.fr.

Document prouvant votre couverture mutuelle, nécessaire pour bénéficier du tiers payant chez les professionnels.

Appareil auditif corrigeant la perte d'audition. Classe I (100% Santé) ou Classe II (libre).

Personne bénéficiant de la couverture d'un assuré principal : conjoint, enfants, partenaire de PACS.

Tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour calculer le remboursement d'un acte médical. Aussi appelé tarif de convention ou BRSS.

Toute personne couverte par le contrat : l'assuré principal et ses ayants droit.

Carte à puce contenant vos droits à l'Assurance Maladie. Permet le remboursement automatique et le tiers payant.

Chambre individuelle à l'hôpital, facturée en supplément (40-200€/jour selon établissement). Garantie optionnelle de la mutuelle.

Entreprise commerciale (société anonyme) proposant des contrats de complémentaire santé. But lucratif.

Document décrivant les garanties, exclusions, modalités de remboursement et obligations de chaque partie.

Visite chez un médecin. Tarif conventionné : 26,50€ (généraliste) à 30€ (spécialiste secteur 1).

Mutuelle d'entreprise obligatoire depuis 2016 pour tous les salariés du privé. L'employeur finance au moins 50%.

Mutuelle souscrite directement par un particulier, sans passer par un employeur. Choix libre des garanties.

Contrat respectant un cahier des charges fixé par la loi : garanties minimales et plafonds. 95% des mutuelles sont responsables. Avantages fiscaux.

Montant payé périodiquement (mensuel, trimestriel, annuel) pour bénéficier de la couverture mutuelle.

Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Organisme local gérant vos droits et remboursements Sécu.

Aide à la complémentaire santé pour les revenus modestes. Gratuite ou à moins de 1€/jour selon les revenus.

Réduction du revenu imposable grâce aux cotisations de mutuelle (pour les TNS ou la part salariale obligatoire).

Supplément facturé par un médecin au-delà du tarif de convention. Fréquent chez les spécialistes en secteur 2.

Cas permettant à un salarié de refuser la mutuelle obligatoire d'entreprise : CDD court, déjà couvert ailleurs, CSS, etc.

Synonyme de tiers payant. L'assuré n'a pas besoin d'avancer l'argent pour ses soins.

Situations ou soins non couverts par le contrat : sports extrêmes, chirurgie esthétique, certaines pathologies préexistantes.

Participation aux frais d'hébergement à l'hôpital : 20€/jour en médecine/chirurgie, 15€/jour en psychiatrie. Pris en charge par la mutuelle.

Budget annuel pour des actes de prévention non remboursés : vaccins voyageurs, sevrage tabagique, bilan nutritionnel.

Somme déduite des remboursements Sécu : 1€ par consultation, 0,50€ par boîte de médicament, 2€ par transport sanitaire. Plafonnée à 50€/an.

Prise en charge des soins dentaires : soins conservateurs, prothèses (couronnes, bridges), implants, orthodontie.

Prise en charge des frais liés à un séjour hospitalier : forfait journalier, chambre particulière, dépassements chirurgien.

Prise en charge des lunettes (monture + verres) et lentilles. Exprimée en forfait ou pourcentage de la BR.

Racine artificielle en titane posée dans l'os pour remplacer une dent. Non remboursé par la Sécu, partiellement par certaines mutuelles.

Organisme paritaire (employeurs/salariés) gérant la protection sociale complémentaire, notamment en entreprise.

Loi permettant de conserver sa mutuelle d'entreprise à titre individuel après un départ (retraite, fin de portabilité). Tarifs encadrés.

Loi de 2022 facilitant la résiliation des assurances. Pour les mutuelles, elle renforce la résiliation infra-annuelle.

Dispositif permettant aux TNS (indépendants) de déduire leurs cotisations mutuelle de leur revenu imposable.

Médecin déclaré auprès de l'Assurance Maladie comme référent pour votre suivi. Obligatoire pour un remboursement optimal.

Pratiques non conventionnelles : ostéopathie, acupuncture, naturopathie, etc. Remboursées par certaines mutuelles sous forme de forfait annuel.

Organisme à but non lucratif proposant une complémentaire santé. Fonctionne sur le principe de solidarité entre adhérents.

Organisme Complémentaire d'Assurance Maladie : mutuelles, assurances, institutions de prévoyance.

Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Médecins secteur 2 s'engageant à limiter leurs dépassements. Mieux remboursés.

Traitement de correction des dents et mâchoires. Remboursée par la Sécu jusqu'à 16 ans, au-delà uniquement par la mutuelle.

Pratique manuelle visant à traiter les troubles fonctionnels. Non remboursée par la Sécu mais souvent par les mutuelles (forfait annuel).

Ensemble des garanties minimales obligatoires dans un contrat de mutuelle. Il existe 3 paniers : 100% Santé (A), maîtrisé (B), libre (C).

Organisation des soins passant par le médecin traitant qui oriente vers les spécialistes. Meilleur remboursement si respecté.

Retenue de 1€ sur les consultations et actes médicaux, non remboursable par les mutuelles responsables.

Référence pour calculer les plafonds de déduction Madelin et diverses cotisations. 47 100€ en 2025.

Maintien gratuit de la mutuelle d'entreprise après la fin du contrat de travail, pendant maximum 12 mois.

Synonyme de cotisation. Somme versée à l'assureur en échange de la couverture des risques.

Dispositif remplaçant une ou plusieurs dents : couronne, bridge, dentier. Partiellement remboursée selon le panier (A, B ou C).

Questions sur l'état de santé posées à la souscription. Interdit pour les mutuelles responsables, possible pour certains contrats spécifiques.

Mode de calcul où la mutuelle complète le remboursement Sécu jusqu'à un plafond, sans dépasser les frais réels.

Professionnels de santé partenaires d'une mutuelle proposant des tarifs négociés et le tiers payant.

Droit de résilier sa mutuelle à tout moment après 1 an de contrat, sans frais ni justification. En vigueur depuis décembre 2020.

Somme restant à payer par l'assuré après les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

Médecins appliquant les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale, sans dépassement d'honoraires.

Médecins pratiquant des honoraires libres avec dépassements. Fréquent chez les spécialistes.

Système public d'assurance maladie obligatoire. Rembourse une partie des frais de santé selon des taux et bases fixes.

Contrat renforçant une mutuelle existante jugée insuffisante, notamment la mutuelle d'entreprise.

Document récapitulatif présentant les niveaux de remboursement pour chaque poste de soins.

Pourcentage de la base de remboursement pris en charge par la Sécurité sociale. Varie selon le type de soin et le respect du parcours de soins.

Taxe sur les contrats de complémentaire santé finançant la CMU. Taux de 13,27% en 2024, prévu à 16% en 2026.

Consultation médicale à distance par vidéo. Remboursée comme une consultation classique, souvent incluse dans les mutuelles modernes.

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. La mutuelle peut le prendre en charge.

Système permettant de ne pas avancer les frais de santé. Le professionnel est directement payé par la Sécu et/ou la mutuelle.

Statut des indépendants : artisans, commerçants, professions libérales, gérants majoritaires.

Verres correcteurs permettant de voir de près et de loin. Plus coûteux que les verres simples, mieux remboursés en 100% Santé.