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Comprendre les dépassements d'honoraires des médecins secteur 2. Remboursement par la mutuelle, OPTAM, astuces pour réduire le reste à charge.
Vous avez consulté un spécialiste et la facture est salée ? Bienvenue dans le monde des dépassements d'honoraires. En France, 40% des médecins pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. Ce guide explique comment fonctionne ce système et comment optimiser votre remboursement.
| Secteur | Dépassements | % des médecins | Remboursement Sécu |
|---|---|---|---|
| Secteur 1 | Interdits (sauf DE*) | 55% | 70% du tarif conventionné |
| Secteur 2 | Libres | 35% | 70% du tarif conventionné |
| Non conventionné | Libres | 10% | Très faible |
*DE = Droit à dépassement exceptionnel (urgence, exigence particulière du patient)
Plusieurs moyens :
| Spécialité | Tarif Sécu | Tarif moyen secteur 2 | Dépassement moyen |
|---|---|---|---|
| Généraliste | 26,50€ | 35-50€ | 10-25€ |
| Dermatologue | 31€ | 50-80€ | 20-50€ |
| Gynécologue | 31€ | 50-90€ | 20-60€ |
| Ophtalmologue | 31€ | 50-100€ | 20-70€ |
| Cardiologue | 49€ | 70-120€ | 20-70€ |
| Chirurgien | Variable | Variable | 200-1000€ |
Les dépassements sont plus élevés :
La Sécurité sociale rembourse sur la base du tarif conventionné, pas sur les honoraires réellement payés.
Exemple : Consultation dermatologue secteur 2 à 70€
La Sécu ne rembourse jamais le dépassement. C'est à votre mutuelle de le faire.
Les mutuelles remboursent les dépassements en % de la base de remboursement (BR) :
| Garantie | Signification | Remboursement sur 31€ de BR |
|---|---|---|
| 100% BR | Ticket modérateur seul | 9,30€ |
| 150% BR | 50% de dépassement | 15,50€ |
| 200% BR | 100% de dépassement | 31€ |
| 300% BR | 200% de dépassement | 62€ |
Dermatologue secteur 2 à 70€, garantie 200% BR
Attention aux limites :
L'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat entre certains médecins secteur 2 et l'Assurance Maladie. Les médecins signataires s'engagent à :
En échange, la Sécu leur verse une meilleure rémunération.
Variante de l'OPTAM pour :
Mêmes principes de limitation des dépassements.
Consulter un médecin OPTAM/OPTAM-CO :
Pour une couverture correcte des dépassements :
| Mutuelle | Dépassements (hors hospi) | Dépassements (hospi) | Tarif 40 ans |
|---|---|---|---|
| MGEN Référence | 200% BR | 300% BR | 75€/mois |
| Harmonie Confort | 250% BR | 350% BR | 85€/mois |
| April Premium | 300% BR | 400% BR | 95€/mois |
| SwissLife Excellence | 350% BR | 450% BR | 120€/mois |
| Alan Zen | 200% BR | 300% BR | 70€/mois |
Les médecins secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements (sauf cas exceptionnels). Économie garantie.
Comment trouver : Annuaire Ameli, filtre "sans dépassement d'honoraires"
Si vous devez consulter en secteur 2, choisissez un médecin OPTAM. Ses dépassements seront plafonnés.
Avant de prendre RDV, demandez le tarif pratiqué. Comparez avec d'autres praticiens si possible.
Les mutuelles ont parfois des réseaux de praticiens partenaires avec tarifs négociés. Renseignez-vous.
Pour des actes importants (chirurgie), vous pouvez parfois négocier les honoraires, surtout si vous payez comptant.
Si vous consultez en dehors du parcours de soins (sans passer par votre médecin traitant) :
Les mutuelles "responsables" doivent couvrir une partie des dépassements pour les médecins OPTAM/OPTAM-CO. Cette obligation renforce l'intérêt de choisir des praticiens adhérents à ces dispositifs.
Pour les médecins secteur 2 non-OPTAM, les mutuelles sont libres de leurs niveaux de remboursement.
Aux urgences, vous ne choisissez pas le praticien. Il peut être en secteur 2 avec dépassements.
Avant tout RDV chez un spécialiste, vérifiez son secteur de conventionnement.
C'est lors des hospitalisations que les dépassements sont les plus élevés (chirurgiens, anesthésistes). Assurez une bonne couverture sur ce poste.
Les dépassements d'honoraires peuvent grever sérieusement votre budget santé. Nos conseillers peuvent :
Les dépassements d'honoraires sont une réalité du système de santé français. Pour limiter votre reste à charge, privilégiez les médecins secteur 1 ou OPTAM, vérifiez les tarifs à l'avance, et souscrivez une mutuelle avec garantie dépassements d'au moins 200% BR (300% pour l'hospitalisation). Le bon réflexe : toujours vérifier le secteur d'un médecin avant de prendre rendez-vous.
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Sources :
Garanties, tarifs, remboursements... Échangez avec un conseiller pour trouver la mutuelle adaptée à vos besoins et à votre budget.